Acuerdo de Afiliación con Membresía de Kudo Care

Nombre del Paciente:
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Address
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Inscripción del Programa:

Por favor, lea las siguientes afirmaciones del Acuerdo de Afiliación de Kudo Care y coloque sus iniciales:
Entiendo completamente que podría estar referido a un especialista u otro proveedor profesional que no está cubierto bajo este acuerdo. También entiendo y reconozco que este acuerdo no es un seguro médico y no sustituye para un plan de seguro médico o cobertura de médica. He tenido la oportunidad de leer este formulario y hacer preguntas sobre esta membresía. Mis preguntas estaban contestadas con toda satisfacción. Al firmar abajo, reconozco y estoy de acuerdo con todas las secciones en el Acuerdo de Afiliación de Kudo Care.
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Firma del paciente/ Guardián
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Nombre del Paciente (en letra impresa)
El Nombre del Guardián/ Representador legal y la Relación al Paciente (si es aplicable)

Exposición D

Anexo al formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cobrar mi tarjeta de crédito/debito en esta solicitud con la suma pagadera prorrateada y después, mensualmente asta nuevo aviso por escrito
Nombre
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:
Estos fondos serán utilizados para:
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MM slash DD slash YYYY

Exposición C

El Formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cargar mi tarjeta de crédito/debito identificada abajo:
American Express
Discover
MasterCard
Visa
Supported Credit Cards: American Express, Discover, MasterCard, Visa
Fecha de Vencimiento:
 
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MM slash DD slash YYYY
Estos fondos serán utilizados para:
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MM slash DD slash YYYY

Exposición B

Personas Determinadas a Ser Cubiertas Bajo el Acuerdo


Por favor imprima el Nombre(s) Y Fecha(s) de Nacimiento de los individuos que serán cubiertos bajo este Acuerdo:
Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:

Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:

Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:
Por favor firme a continuación y indica su relación con los hijos (as) menores de edad arriba.
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Firma
Nombre Impreso

Exposición D

Anexo al formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cargar mi tarjeta de crédito/debito en esta solicitud con la suma pagadera prorrateada y después, mensualmente hasta nuevo aviso por escrito
Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del programa:
Estos fondos serán utilizados para:
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MM slash DD slash YYYY

Exposición B

Personas Determinadas a Ser Cubiertas Bajo el Acuerdo


Por favor imprima el Nombre(s) Y Fecha(s) de Nacimiento de los individuos que serán cubiertos bajo este Acuerdo:
Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:

Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:

Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del Programa:
Por favor firme a continuación y indica su relación con los hijos (as) menores de edad arriba.
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Firma
Nombre Impreso

Exposición D

Anexo al formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cargar mi tarjeta de crédito/debito en esta solicitud con la suma pagadera prorrateada y después, mensualmente hasta nuevo aviso por escrito
Nombre:
MM slash DD slash YYYY
Inscripción del programa:
Estos fondos serán utilizados para:
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MM slash DD slash YYYY

Plan de Membresía Médico de Kudo Care

ActivaciónMensualmenteTotal AnualCuota por Adelantado
Adulto$50$55$710$644
Adulto Adicional$50$55$710$644
Niño (1-12 años)$50$55$710$644
Bebé$50$55$710$644

Cuidado Preventivo (1 vez/ año)Gratis- incluye 1 examen de laboratorio preventivos
Visita al Médico$5
Rayos X$15/ Rayos X
Exámenes de Laboratorio (CBC, CMP, TSH, A1C, UA, Estreptococo, Influenza, VSR, Mononucleosis)Ver Examen de laboratorio
Laboratorios EspecialesDescuento de 30%
Procedimiento Médico$75
Vacunas/ Inyecciones AnticonceptivasEl costo total
Aparatos médicos (yesos, apoyos ortopédicos, cabestrillos) Liquido, IV por bolsa$25 cada uno
Inyección de Medicamento$5
Tratamiento de Nebulizador$5
Laboratorio
Prueba de embarazo en orina$5.00Tipo ABO GRP and RH$10.00
UA dip$5.00Folato Sérico$13.00
Prueba de Estreptococo rápido$5.00Vit. B12$13.00
Mononucleosis$5.00Prueba del Flu A&B$17.00
Hb$5.00RSV$17.00
Glucosa$5.00HCG total quant.$17.00
Perfil Lipídico$10.00Progesterona$17.00
CSC (conteo sanguíneo completo) con diff/plt$10.00PSA, total$17.00
CMP (Pruebas metabólicas completas)$10.00Prueba de Drogas$17.00
TSH W/ REFL FT4 (tiroides)$10.00GC/Chlamydia$40.00
FREE T4$10.00Vit D-25OH$40.00
RPR (DX) REFL FTA$10.00PSA, free and total$40.00
URINE, CREATININA$10.00Prueba de Papanicolaou$50.00
HIERRO TOTAL, & IBC$10.00Patología G&M$50.00
Hemoglobina A1C$10.00HIV ½ AB SCR W/REFLS$20.00
UA, COMPLETO$10.00HEP C$25.00
Acido úrico$10.00HEP B SURF AG W/ CONF$25.00
Sedimentación globular$10.00HEP B CORE IGM$25.00
BMP (prueba metabólica básica)$8.00HEP A$70.00
KUDO CARE esta feliz de anunciar los nuevos cambios del servicio de consejería de la Membresía de KUDO CARE. ¡Para el departamento Médico, la visita al Médico de $5 en vez de los $25 anteriormente! Favor de observar la tabla de abajo con los servicios actualizados:

ServicioCuota
Visita al Médico$5
Examen Anual de BienestarGratis
EKGGratis
Oximetría de pulsoGratis
Examen de espirómetroGratis
Flujo espiratorio máximoGratis
Tratamiento de NebulizadorGratis
Inyecciones en la articulaciónGratis
Pequeñas Lesiones/ Eliminación de las verrugasGratis
Prueba de PapanicolaouGratis + $50-75 (el precio de patología del laboratorio)
Suturar lesiones menoresGratis
La Inyección en Puntos Gatillo/ReflexógenoGratis
Cauterización de sangrado en la narizGratis
Tratamiento de ADHDCuota adicional puede ser aplicado debido de la naturaleza extensa del diagnóstico. Disponible solamente bajo solicitud.
Irrigación de OídoGratis
Medicación Oral Administrada en la OficinaGratis
Inyección de Antibióticos IntravascularGratis
**Inyección depo, botox, vacunas**¡Favor de preguntar a los empleados por un descuento exclusivo para miembros!**