Nombre del Paciente:
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Address
Inscripción del Programa: Por favor, lea las siguientes afirmaciones del Acuerdo de Afiliación de Kudo Care y coloque sus iniciales: Entiendo completamente que podría estar referido a un especialista u otro proveedor profesional que no está cubierto bajo este acuerdo. También entiendo y reconozco que este acuerdo no es un seguro médico y no sustituye para un plan de seguro médico o cobertura de médica. He tenido la oportunidad de leer este formulario y hacer preguntas sobre esta membresía. Mis preguntas estaban contestadas con toda satisfacción. Al firmar abajo, reconozco y estoy de acuerdo con todas las secciones en el Acuerdo de Afiliación de Kudo Care.
Firma del Paciente/Guardián Nombre Completo del Paciente Adicional:
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Inscripción del Programa:
Nombre Completo del Paciente Adicional:
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Inscripción del Programa:
Nombre Completo del Paciente Adicional:
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Inscripción del Programa:
Este Acuerdo de Afiliación de Membresía (el “Acuerdo”) entra en vigencia el día
por y entre el firmante (“Usted” o el “Paciente”), y KUDO CARE MEDICAL, PLLC, un programa de garantía limitada (“Kudo Care Medical”), KUDO CARE DENTAL, PLLC, un programa de garantía limitada (“Kudo Care Dental”), KUDO CARE OPTOMETRY, PLLC (“Kudo Care Optometry”). (Kudo Optometry con Kudo Care Medical y Kudo Care Dental serán conocidos como el “Proveedor”).
Considerandos CONSIDERANDO QUE, el proveedor ofrece un programa de membresía donde los pacientes tienen acceso a ciertos servicios de salud (servicio de consejería) en cambio por ciertas cuotas; y
ACUERDO 2. CUOTAS A. Tarifa de Activación. El paciente pagará una tarifa de activación no reembolsable de $
(la “Tarifa de Activación de Adultos” ) por cada paciente de edad adulta cubierto por el Acuerdo, y una tarifa única de activación del 50% de la Tarifa de Activación de adultos por cada paciente menor de edad adulta indicado en la Exposición B (la “Tarifa de Activación de Menores” junto con la Tarifa de Activación de Adultos, serán llamadas colectivamente como la “Tarifa de Activación” ”). La Tarifa de Activación será debida y exigible en su totalidad a la formalización de dicho Acuerdo y no es reembolsable.
B. Tarifa de Membresía. El paciente pagará una tarifa de Membresía (la“Tarifa de Membresía” de $
por paciente cubierto dentro de este Acuerdo, incluyendo, para evaitar dudas, los pacientes menores de edad adulta mencionados en la Exposición B. La tarifa de Membresía se pagará del modo siguiente:
En caso de que el Paciente decide pagar la Tarifa de Membresía en cuotas mensuales, el Paciente debe completar y entregar el formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito adjuntado en la Exposición C. En el evento que el Paciente decida pagar la Tarifa de Membresía en un pago único en su totalidad (“Un pago de una suma única” ),la Tarifa de Membresía será debido y exigible a la formalización del Acuerdo. Solo porciones del Pago Total Único serán reembolsables como se indica en la Sección 4 más adelante
C. Tarifas por los servicios: Además de la Tarifa de Activación y la Tarifa de Membresía, en cada visita, el paciente será cobrado por los servicios específicos dados en cada visita en el monto especificado en la Exposición D a la presente que se correla por el servicio aplicable/recibido por el paciente (la “Tarifa de Consulta” ). El Proveedor tiene derecho de modificar la cantidad de cualquier Tarifa de Consulta de vez en cuando o como se vea necesario para el Proveedor. Sin embargo, el Proveedor le dará a Usted las actualizaciones de la lista de Tarifa de Consulta en la consulta aplicable. Las Tarifas de Consulta no son reembolsables. En el evento que Usted visite al Proveedor y se determine que Usted requiera otro tratamiento o servicio de salud fuera de los servicios o de la especialidad del proveedor, Usted aun será responsable por el pago aplicable de la Tarifa de Consulta.
3. SEGURO A. Usted reconoce y entiende que El Proveedor no es un asegurador ni una organización para el mantenimiento de la salud y no es regulado por El Departamento de Seguros de Texas. Usted comprende y reconoce que este Acuerdo no es un plan de seguranza y no sustituye un plan de seguro médico ni la cobertura de un plan de seguro médico. Asimismo, usted también comprende y reconoce que este Acuerdo no tiene la intención de reemplazar algún plan de salud ni la cobertura que Usted pueda tener, y este Acuerdo no cubrirá el costo de un servicio hospitalario, ni cualquier servicio no dado personalmente por el Proveedor.
B. Usted comprende y reconoce que el Proveedor no acepta un seguro médico, para los servicios de consejería, incluyendo, pero no limitado a, cobertura comercial y Medicare, y no cobraremos ni someteremos ningún reclamo por los servicios descritos en este Acuerdo, y Usted comprende y reconoce que las tarifas pagadas en virtud del presente Acuerdo no son cubiertas por cualquier seguro u otra cobertura médica, incluyendo Medicare, que Usted pueda tener. Si sus servicios de salud son elegibles para recibir un reembolso por Medicare, Medicaid, TRICARE, o cualquier otro pagador del gobierno federal o estatal, si puede firmar un acuerdo adicional por Medicare, Medicaid, TRICARE. Usted comprende y reconoce que el Proveedor ha optado por quedarse fuera de Medicare, y como resultado de esto, Medicare no podrá ser cobrado por cualquier servicio realizado a Usted por el Proveedor. Usted esta de acuerdo en no facturar a Medicare ni intentar de recibir un reembolso por tales servicios en este Acuerdo.
4. Término y Terminación A. Término. Este Acuerdo entrará en vigor en la primera fecha anteriormente escrita y estará en vigencia por el periodo de un (1) año a partir de entonces. Al menos que el Acuerdo se de por terminado como ha sido establecido en la Sección 4.B, en el vencimiento del primer (1) año inicial (y cada siguiente término anuario), El Acuerdo se renovará automáticamente por términos consecutivos de un (1) año. Se le cobrará una Tarifa de Membresía por términos sucesivos de un año al inicio de cada año, pagable en pagos mensuales o como un Pago Total Único, de la manera que el paciente eligió previamente pagar en virtud de la Sección 2.B.
B. Terminación. Tanto el Paciente y el Proveedor tendrán el derecho absoluto e incondicional de terminar el Acuerdo, sin invocar causa suficiente de la terminación, dando por escrito un aviso previo de treinta (30) días a la otra parte. Cualquier terminación del dicho Acuerdo conforme a lo estipulado en la Sección 4.B tomará efecto al vencimiento del periodo de aviso de treinta (30) días (la “Fecha de Terminación” ).
c. Efecto de la Terminación. En el evento que este Acuerdo es terminado conforme a lo estipulado en la Sección 4.B, el Paciente será cobrado una cantidad prorrateado por todas las Tarifas de la Membresía debidas hasta la Fecha de Terminación.
5. Avisos A.
Cualquier aviso requerido se proporcionará bajo este Acuerdo se enviará a la dirección más actualizada en Su expediente de paciente. Cualquier aviso que a Usted se le pueda pedir bajo este Acuerdo, tendrá que ser enviado a Kudo Care con la dirección de 3425 Grande Bulevar, Irving, Texas 75062 o cualquier otra dirección que en su momento haya sido comunicada a Usted por parte del Proveedor.
6. Información Miscelánea A. Divisibilidad. Si por cualquier razón o provisión de este Acuerdo, sea considerado inválido o imprevisto, por cualquier jurisdicción a la que se aplique, la validez del resto del acuerdo no será afectado y dicha provisión se podrá modificarse del grado mínimo necesario para que sea coherente con la ley aplicable de forma modificada y que la provisión sea válida y exigible.
B. Modificación. Ninguna modificación de este Acuerdo será vinculante para un partido al menos que se formula por escrito y se haya firmado por los dos partidos. A pesar de lo arriba mencionado, el Proveedor de forma unilateral puede enmendar o modificar estas condiciones del Acuerdo en medida que lo requiera la ley federal, estatal o legislación o normativas locales (“Ley Vigente”)mandándole por escrito con por lo menos treinta (30) días de anticipación por cualquier modificación hecha. Dichas modificaciones se incorporan por referencia en este Acuerdo sin la necesidad de la firma de los partidos y toman efecto a partir de la fecha establecida por el Proveedor. Asimismo, si la Ley Vigente requiere que este Acuerdo contenga provisiones las cuales no son expresamente indicadas en este documento, pues en la medida necesaria, dichas provisiones serán incorporadas por referencia en este Acuerdo y se considerarán parte del Acuerdo como si se hubiesen establecido en este Acuerdo.
C. Asignación. Este Acuerdo, y cualquier derecho que el Paciente tiene bajo este Acuerdo, no pueden ser cedidos ni transferidos a ningún otro paciente.
D. Duplicados Este Acuerdo puede ejecutarse en uno o más contrapartes cada uno de los cuales se considerará como una copia original del Acuerdo y todos que, cuando se toman juntos, se considerará para constituirse en el mismo acuerdo.
E. Categorías: Construcción. Este Acuerdo se interpretará sin tener cualquier presunción o normas requiriendo construcción contra el partido causando el implemento. Los títulos y subtítulos en este acuerdo son utilizados para convivencia solamente y no se deben limitar, expandir o calificar el texto. Este Acuerdo fue preparado conjuntamente por los Partidos a esto y la norma de construcción que las ambigüedades en un acuerdo han de ser interpretadas contra el redactor y no será invocado o aplicado en cualquier disputa sobre el significado, construcción o interpretación de cualquier provisión de este acuerdo.
f. Ley Vigente; Jurisdicción y Lugar. El presente Acuerdo será regido, interpretado y ejecutado de conformidad con las leyes del estado de Texas exceptuando los conflictos de leyes, normas o principios legales. Cualquier demanda involucrando cualquier disputa o reclamo que surgiera de este Acuerdo será iniciada en: (a) las cortes del Estado de Texas, el Condado de Dallas; o (b) si jurisdicción federal se establezca, en el Tribunal del los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas. Cada partido se someterá irrevocablemente a la jurisdicción exclusiva de dicho tribunal en cualquier procedimiento, renuncia a cualquier objeción que pueda tener ahora o en adelanto en un lugar de conveniencia o de foro, esta de acuerdo que todas las reclamaciones en cuanto se refieren al procedimiento será escuchado y determinado en tal tribunal y esta de acuerdo de no traer tal procedimiento en cualquier otro tribunal.
g. Insuficiencia de Fondos: En caso de que el Proveedor haya incurrido un gasto bancario como resultado insuficiencia de fondos o un cheque rechazado, el Paciente será responsable para todas las tarifas, incluyendo, pero no limitado a las comisiones bancarias, interés, cobro de comisiones, y tarifas de procesamiento.
EN FE DE LO CUAL, las Partes han hecho firmar el presente Acuerdo en la fecha que aparece más arriba al principio. Paciente Firma del paciente/ Guardián
Nombre del Paciente (en letra impresa)
First
Last
El Nombre del Guardián/ Representador legal y la Relación al Paciente (si es aplicable)
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Last
Pacientes Adicionales (si es aplicable)
Firma del Paciente/ Guardián Firma del Paciente/ Guardián
Nombre del Paciente (en letra impresa)
First
Last
Nombre del Guardián/ Representador Legal ( si es aplicable, en letra impresa)
First
Last
Exposición D Anexo al formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cobrar mi tarjeta de crédito/debito en esta solicitud con la suma pagadera prorrateada y después, mensualmente asta nuevo aviso por escrito Nombre
First
Last
Inscripción del Programa: Estos fondos serán utilizados para:
Exposición C El Formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cargar mi tarjeta de crédito/debito identificada abajo: Estos fondos serán utilizados para:
Exposición B Personas Determinadas a Ser Cubiertas Bajo el AcuerdoNombre(s) Y Fecha(s) de Nacimiento de los individuos que serán cubiertos bajo este Acuerdo:
Nombre:
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Last
Inscripción del Programa:
Nombre:
First
Last
Inscripción del Programa:
Nombre:
First
Last
Inscripción del Programa: Por favor firme a continuación y indica su relación con los hijos (as) menores de edad arriba.
Nombre Impreso
First
Last
Exposición D Anexo al formulario de Autorización de Pago con Tarjeta de Crédito
Por la presente autorizo a Kudo Care a cargar mi tarjeta de crédito/debito en esta solicitud con la suma pagadera prorrateada y después, mensualmente hasta nuevo aviso por escrito Nombre:
First
Last
Inscripción del programa: Estos fondos serán utilizados para:
Plan de Membresía Médico de Kudo Care 